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医療保険のリハビリとは?介護保険との特徴の違いや併用するための条件も解説

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「医療保険のリハビリは、どのような治療なんだろう?」「医療保険のリハビリは、必要な限り受けられるのかな?」という疑問をお持ちの方も多いのではないでしょうか。

怪我や病気で普段の生活を送るのが困難な場合、医療機関でリハビリを受けます。心身の機能を回復させ、通常通りの生活に戻れるようにするのがリハビリの目的です。

しかし、リハビリと一口に言っても、人によっては医療保険と介護保険のリハビリに該当する可能性があります。医療保険のリハビリの内容や、介護保険のリハビリとの違いについて、よく分からないという方も多いでしょう。

こちらの記事では、医療保険が適用されるリハビリや介護保険のリハビリとの違い、併用できるケースなどを解説します。医療保険のリハビリ制度について不明点がある方に役立つ内容となっているので、参考にしてみてください。

この記事でわかること
目次

医療保険のリハビリとは?概要を解説

医療保険のリハビリとは、身体の機能回復を通じて、生活の質向上を目指すことを目的としています。

怪我や病気で身体の機能が低下してしまったとき、普段の生活を送ることが困難になってしまいますよね。医師や看護師の指導を受けながら、元の生活に戻れるようにアプローチするのがリハビリの大切な役割です。

まずは、医療保険のリハビリについてみていきましょう。

急性期リハビリテーション

急性期リハビリテーションとは、怪我や病気の治療を開始してから間もない時期を指します。また、治療と並行して身体の機能回復を目的に行うリハビリも該当します。

急性期リハビリテーションが行われる大まかな期間は、怪我や病気の発症日から、約2~3週間程度です。

急性期の段階は身体機能が低下している状態なので、怪我や病気の治療や対応が最優先です。可能な範囲で身体を動かし、体力低下を防ぐことが主な目的となります。

回復期リハビリテーション

回復期リハビリテーションは、急性期リハビリテーションを通じて、病状が安定し始めたら開始するリハビリです。

具体的な回復期リハビリテーション
  • 離床活動
  • 運動
  • 社会交流

回復期リハビリテーションでは、集中したリハビリを行い、低下した運動能力を回復させます。日常生活で必要な動作のトレーニングも、回復期のフェーズで行われます。

回復期リハビリテーションが行われる時期は、目安として怪我や病気の発症から1~4カ月程度です。

回復期で行われるリハビリは、心身の機能回復にあたって効果が最も期待できると言われています。できるだけ早く元の生活に戻るためにも、重要な時期と言えるでしょう。

維持期・生活期のリハビリテーション

維持期・生活期のリハビリテーションは、怪我や病気の症状が安定し、在宅で生活できるレベルまで回復した段階で行われるリハビリです。

急性期・回復期のリハビリは病院で行われるのが一般的ですが、維持期・生活期のリハビリテーションは自宅で行われることもあります。

回復期リハビリテーションが終わり、症状が安定した後に行われるリハビリは総じて「維持期・生活期のリハビリテーション」と言えます。

維持期・生活期になると、回復期までのリハビリで回復した機能を、実生活において活用するフェーズです。怪我や病気による症状が残ったとしても、有している能力を活用して生活の質を高めるために、維持期・生活期のリハビリテーションは重要な役割を果たしています。

なお、維持期・生活期のリハビリは医療保険ではなく介護保険の対象となるケースもあります。

医療保険のリハビリの特徴3つ

医療保険のリハビリは、いつまでも受け続けるわけではありません。症状によってリハビリを受けられる日数が決まっており、医師の指示のもとで行われる特徴があります。

医療保険のリハビリの特徴や、基本的なルールについて確認しましょう。

病気別でリハビリの期間が決まっている

医療保険が適用されるリハビリは、疾患別に受けられる日数が決まっています。

疾患名リハビリの上限日数
脳血管疾患等リハビリテーション180日
運動器リハビリテーション150日
呼吸器リハビリテーション90日
心大血管疾患リハビリテーション150日
廃用症候群リハビリテーション120日
がん患者リハビリテーション入院している間
認知症患者リハビリテーション入院1か月で週3回
障がい児(者)リハビリテーションなし
参考:公益社団法人滋賀県理学療法士会 リハビリテーションと医療保険制度(診療報酬制度)

上記のように、脳卒中などの脳血管障害リハビリテーションは180日、呼吸器のリハビリテーションは90日など上限が設けられています。

医療保険のリハビリは、原則として病院で行われるため、専門職のスタッフが診てくれる点がメリットです。しかし、上限日数が定められていることから、長期的なリハビリが難しいというデメリットもあります。

自己負担額(料金)は原則として3割

医療保険のリハビリを受ける際には、公的医療保険の給付が受けられます。そのため、リハビリを受けた際の自己負担額(料金)は原則として3割です。

公的医療制度における自己負担額(料金)
  • 義務教育就学前:2割負担
  • 義務教育就学後~69歳:3割負担
  • 70歳~74歳:2割~3割(所得による)
  • 75歳~:1割~3割(所得による)

出典:厚生労働省

公的医療保険が適用されるうちは、自己負担額を抑えられます。所定の日数を超えてリハビリを受ける場合、公的医療保険から給付を受けられず、全額自己負担となってしまう点に注意しましょう。

全額自己負担になると、1回のリハビリ費用が1万円を超えるケースも少なくありません。

医師の指示に基づいて行われる

医療保険のリハビリは、医師の指示のもと行われます。自分で自由にリハビリを行うか否か、どのようなリハビリを行うかは選択できません。

リハビリに限らず、公的医療保険の給付対象となるのは医師や看護師が「必要」と認めた治療に限られます。

公的医療保険が適用されるためには、保険医療機関において保険医から診療を受けることが求められています。

そのため、医療保険のリハビリでは、自分が希望しているリハビリを受けられるとは限らない点に注意しましょう。

介護保険のリハビリの特徴もサクッと紹介

医療保険ではなく、40代以降の方が加入する介護保険にもリハビリの制度があります。

介護保険の被保険者
  • 第1号被保険者:65歳以上の人
  • 第2号被保険者:40歳以上65歳未満の医療保険加入者

参考:厚生労働省

介護保険でのリハビリは、要介護認定を受けている方が受けるという特徴があります。医療保険のリハビリは給付対象外だったとしても、介護保険のリハビリが給付対象となるケースもあり得ます。

なお、介護保険の給付対象となる人は下記のとおりです。

介護保険の給付対象
  • 第1号被保険者のうち、要介護認定を受けた人
  • 第2号被保険者のうち、特定疾により要介護認定を受けた人

参考:厚生労働省

特定疾病とは、老化が原因とされる病気で、以下の16種類の病気が該当します。

特定疾病の種類
  • 末期がん
  • 関節リウマチ

  • 筋萎縮性側索硬化症
  • 後縦靭帯骨化症

  • 骨折を伴う骨粗鬆症
  • 初老期における認知症
  • 進行性核上性麻痺・大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病
  • 脊髄小脳変性症
  • 脊柱管狭窄症
  • 早老症
  • 多系統萎縮症
  • 糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症
  • 脳血管疾患
  • 閉塞性動脈硬化症
  • 慢性閉塞性肺疾患
  • 両側の膝関節または股関節に著しい変形を伴う変形性関節症

介護保険のリハビリは、医療保険とは異なり受けられる日数に上限がない点が特徴です。ただし、要介護度ごとに単位数が決まっているため「どれくらいの頻度でリハビリを受けられるのか」に関しては、介護施設の担当者やケアマネージャーに確認しましょう。

医療保険と介護保険のリハビリの違い

医療保険と介護保険のリハビリの違いについてまとめると、下記のようになります。

医療保険のリハビリ介護保険のリハビリ
目的機能の回復訓練が中心自立した日常生活を送ることを目指す内容が中心
リハビリの場所病院病院
介護施設
自宅
対応するスタッフ医師
看護師
理学療法士
作業療法士
言語聴覚士
リハビリの専門職
介護職員
ケアマネージャー
機能訓練指導員
リハビリの期間・日数症状によって上限あり上限なし
リハビリを受ける条件医療保険加入者で医師が必要と判断したものに限られる介護保険の給付対象者で、要介護度に応じて決定する(支給限度基準額)の範囲内

医療保険のリハビリは基本的に病院で行われます。一定の基準を満たし、国から認可を受けた医療機関やリハビリ施設が、公的医療保険が適用となるリハビリを提供しています。

一方で、介護保険では病院だけでなく、介護施設や家でリハビリを行うことがあります。要介護度が高く、病院や施設に通うのが難しい人のケースでは、自宅でリハビリを行うことが一般的です。

また、医療保険のリハビリには、怪我や病気ごとに受けられる日数に上限があります。例外として、医師の指示がある場合は所定の期間を超えてリハビリを受けられますが、原則としてリハビリを受けられるのは上限いっぱいまでです。

一方で、介護保険のリハビリには日数制限はなく、介護が必要と認定されている限り受けることが可能です。

医療保険のリハビリが向いている人の特徴

医療保険のリハビリが向いている人の特徴は、下記のとおりです。

医療保険のリハビリが向いている人
  • 自己負担額を抑えたい人
  • 病院に通いやすい人
  • 主治医がいる

医療保険のリハビリでは公的保険が適用となるため、自己負担額を抑えられます。自己負担額を抑えたいと考えている方は、医療保険のリハビリ受診が向いています。

医療保険と介護保険のリハビリを受けられない場合、後述する自費リハビリを検討することになりますが、自費リハビリは全額自己負担となります。

また、病院に通いやすい方や信頼できる主治医がいる場合も、医療保険のリハビリが向いている可能性が高いでしょう。

長年診てもらっている主治医がいれば、ある程度の病状は把握してくれているうえに、コミュニケーションがとりやすいです。結果的に、自分にとって最適なリハビリを提供してくれる可能性が高いでしょう。

医療保険と介護保険の使い分け

40歳以上の方は、医療保険と介護保険の両保険に加入しています。基本的には、医療保険は「医師が必要と判断した治療」に関して給付対象となります。

ただし、介護保険の被保険者で要介護認定(第2号被保険者の場合は特定疾病による)を受けている場合は、医療保険ではなく介護保険が優先されます。

怪我や病気になったときに「どちらの保険から給付を受けられるのか」という疑問を感じることもあるでしょう。以下で、医療保険と介護保険の使い分けについて、具体的なシーンで解説します。

訪問介護の場合

訪問介護を受ける場合は、状況によってどちらの保険が適用されるか異なります。原則として、要介護認定を受けている人は介護保険、要介護認定を受けていない人は医療保険が適用となります。

訪問介護のリハビリ
  • 要介護認定を受けている:介護保険が適用
  • 要介護認定を受けていない:医療保険が適用

訪問介護を利用できる人は「要介護1以上」の人なので、実際には介護保険が適用となるケースが多いです。なお、統合失調症などの精神疾患がある場合、例外的に医療保険と介護保険の併用が可能です。

訪問看護は、医師や看護師が自宅に訪問して、必要な医療処置リハビリを行います。訪問介護を受けるためには、医師による指示書が必要である点に留意しましょう。

訪問リハビリテーションの場合

訪問リハビリテーションを利用できるのは「要介護1以上」の人です。そのため、訪問リハビリテーションも、医療保険と介護保険の適用については訪問介護と同じく「要介護認定を受けている人は介護保険」という考え方をします。

訪問リハビリテーション
  • 要介護認定を受けている:介護保険が適用
  • 要介護認定を受けていない:医療保険が適用

訪問リハビリテーションとは、作業療法士や言語聴覚士などのリハビリを専門的に扱っているスタッフが、自宅に来て行うサービスです。

要介護認定を受けている人は介護保険、要介護認定を受けていない人は医療保険が適用されるため、わかりやすい棲み分けとなっています。

通所介護(デイサービス)の場合

通所介護(デイサービス)を受ける場合も、状況に応じて医療保険と介護保険で適用となる保険が異なります。通所介護を利用できるのは「要介護1以上」の人なので、基本的には通所介護の場合は介護保険の対象です。

ただし、要介護認定を受けていない人は例外があります。保険医からの指示のもと、保険医がいる通所介護を利用する場合は医療保険の対象となることがあります。

通所介護とは、日帰りで社会交流や機能訓練の向上を行うための介護サービスです。介護施設に入所せず、日帰りに施設を利用して日常生活上の支援、生活機能向上のための機能訓練を受けられます。

【注意】リハビリを受ける際に医療保険と介護保険の併用は原則禁止

40歳以上の方は医療保険と介護保険の両方に加入していますが、原則として医療保険と介護保険の併用はできません。

厚生労働省によると、医療保険と介護保険の給付について下記のように示されています。

リハビリに関する医療保険と介護保険の役割としては、急性期から回復期における、心身機能やADLの改善、向上を目的としたリハビリを医療保険より提供し、生活期(維持期)における、心身機能やADL、生活機能を維持し、QOLを向上させるためのリハビリを介護保険より提供することとなる。

引用 厚生労働省

つまり、急性期から回復期にかけてのリハビリは医療保険、生活期・維持期のリハビリに関しては介護保険より提供することとされています。

ただし、生活期・維持期のリハビリに関しても、医療機関で病気の治療や回復を目的として行われるリハビリは医療保険の対象です。「医師が必要と判断するかどうか」がポイントなので、疑問がある際には医師に相談してみましょう。

また、訪問介護や訪問リハビリテーションに関しては「要介護認定を受けている場合、医療保険ではなく介護保険を優先する」という取り扱いとなっています。

整理すると「保険診療が必要」と医師が判断した場合は医療保険、それ以外は介護保険が適用されるイメージです。

医療保険と介護保険のリハビリを併用できる場合

医療保険と介護保険は原則として併用できませんが、例外的に併用できるケースがあります。併用できれば、自己負担額を抑えてリハビリに励めるでしょう。

以下で、医療保険と介護保険のリハビリを併用できる場合について解説します。もし判断に迷う場合は、医師や介護スタッフに聞いて確認することが大切です。

医療保険と介護保険のリハビリを併用できる場合

利用する時期が異なる場合

リハビリを受ける時期が異なる場合は、医療保険と介護保険を併用できるケースがあります。

具体的には、利用する月が変わったタイミングで、医療保険から介護保険へ適用が切り替わるケースが挙げられます。

同じ診断名であれば、原則として医療保険と介護保険の両方は適用されません。しかし、利用する月が変わると、状況を確認したうえで「医療保険から介護保険へ切り替え」が認められることがあります。

回復期から維持期・生活期のリハビリテーションへ移行する際など、医師が「保険診療は不要」となったときに、このような取り扱いがされるケースがあります。保険の適用について気になる点があれば、医師に確認することが大切です。

診断名が異なる場合

診断名が異なる場合、つまり別の疾病であれば同じ時期でも医療保険と介護保険が併用されることがあります。

それぞれ異なる怪我や病気であれば回復具合も異なるため、ケースバイケースで判断される、ということです。

例えば、同じ時期に「骨折」「脳卒中」という状況のときを考えてみましょう。骨折のリハビリに関しては医療保険がれ起用され、脳卒中のリハビリに関しては介護保険が適用される、というケースがあり得るわけです。

別の診断名を受け、リハビリが必要と認められる場合、各症状の状況に応じて保険が適用されます。

特定の難病に該当する場合

特定の難病に該当する場合も、医療保険と介護保険の併用が可能となるケースがあります。特定の難病は「特掲診療科の施設基準等 別表第7」として厚生労働省が定めており、具体的には下記の疾病です。

特定の難病
  • 末期の悪性腫瘍
  • 多発性硬化症
  • 重症筋無力症
  • スモン
  • 筋萎縮性側索硬化症
  • 脊髄小脳変性症
  • ハンチントン病
  • 進行性筋ジストロフィー症
  • パーキンソン病関連疾患(進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症、パーキンソン病)
  • 多系統萎縮症(線条体黒質変性症、オリーブ矯小脳萎縮症、シャイ・ドレーガー症候群)
  • プリオン病
  • 亜急性硬化性全脳炎
  • ライソゾーム病
  • 副腎白質ジストロフイー
  • 脊髄性筋萎縮症
  • 球脊髄性筋萎縮症
  • 慢性炎症性脱髄性多発神経炎
  • 後天性免疫不全症候群
  • 頸髄損傷
  • 人工呼吸器を使用している状態

参考:厚生労働省

難病治療に関しては、自己負担額を抑えるための措置が必要であるとの考えから、医療保険と介護保険の併用が認められています。

医療保険のリハビリを受けられない時の自費リハビリとは?

医療保険が適用となるリハビリを受けられない場合は「自費リハビリ」という手段でリハビリを続けられます。

自費リハビリとは、全額自己負担でリハビリを受けることです。医師の指示は不要なので、自分が希望するメニューのリハビリを選択できる点が特徴です。

介護保険の被保険者ではない方がリハビリを受ける場合は、医療保険が適用となります。しかし、医療保険で受けられるリハビリの上限日数に達した場合は、医療保険適用のリハビリは受けられません。

自費リハビリは医療機関や介護施設、専門のリハビリ施設で受けられますが、下記のようなメリットとデメリットがある点に留意しましょう。

自費リハビリのメリット自費リハビリのデメリット
・リハビリの自由度が高く、希望しているリハビリを受けられる
・リハビリのプロから専門的な指導を受けられる
・期限が設けられていない
・料金が全額自己負担
・医療機関との連携が取れないことがある

自費リハビリは、自分の状態に合わせて柔軟にプログラムを選べます。医療的な内容に加えて、実生活までを踏まえた幅広いリハビリを受けられる点は、自費リハビリのメリットといえるでしょう。

医療保険のように受けられる日数が決まっていないことから、気が済むまで専門知識を有した指導員からリハビリを受けられます。

一方で、自費リハビリは保険適用外なので、料金が高いデメリットがあります。医療保険のリハビリは1回あたり数千円程度で済みますが、自費リハビリでは1回あたりの受診費用が1万5000円を超えることも少なくありません。

また、医療機関と連携していないリハビリ施設もあるため、場所によっては緊急時の対応に遅れが出てしまう恐れがある点に留意しましょう。

公的医療保険の範囲外をカバーしたいなら民間医療保険の加入を検討しよう

公的医療保険ではカバーできない医療費負担に備えたい場合は、民間医療保険への加入を検討しましょう。保険会社によって取り扱いに差がありますが、リハビリに伴う入院時に「入院給付金」が支給されることがあります。

ただし、給付金が下りるのは病院などの「医療機関」に入院する場合に限られます。民間のリハビリセンターに入院する場合、保険金の対象外となることもあるので注意しましょう。

民間の医療保険に加入していれば、リハビリを伴う入院をした際に「医療費が払えないかも」という事態に備えられます。保険診療は3割負担でも、差額ベッド代や日用品の交換費、食事代など「保険診療外の費用」は全額自己負担です。

公益財団法人生命保険文化センターの「2022(令和4)年度生活保障に関する調査」によると、入院時の自己負担費用の平均は19.8万円でした。1日あたりの自己負担費用は、平均で20,700円です。

例えば、入院給付金が1日当たり1万円給付される医療保険に加入していれば、自己負担額の約半分をカバーできます。

ほかにも、保険商品によっては、所定の要件に該当したときに一時金が支給される特約を用意しているところもあります。

医療費負担を軽減できれば、安心してリハビリに臨めるでしょう。「入院やリハビリ費用をすべて貯蓄で賄えるか不安」という方は、民間医療保険の加入を検討することをおすすめします。

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医療保険のリハビリを理解し、万が一のリスクに備えよう

医療保険のリハビリは、原則として「医師が必要と判断したとき」に適用されます。自己負担が原則3割に抑えられる反面、自分で柔軟にリハビリ内容を選べず、受けられる日数に上限がある点には注意しましょう。

介護保険被保険者で要介護認定を受けている方の場合、リハビリを受ける際には原則として介護保険が適用されます。

医療保険も介護保険も適用されない場合は「自費リハビリ」を受けられます。自費リハビリは自分で柔軟にリハビリを選択できるメリットがある一方で、費用が全額自己負担となる点に注意してください。

また、医療費負担を抑えたい場合は民間の医療保険の契約を検討しましょう。保険相談窓口を利用すれば、自身のニーズに合った医療保険を、保険の専門家が一緒に考えてくれます。

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